Μήτρα του Asserman

Εισαγωγή

 

Η μήτρα του Asserman είναι ένας από τους κύριους λόγους πρωτοπαθούς ή δευτεροπαθούς στείρωσης στις γυναίκες. Οι συμφύσεις που δημιουργούνται στο εσωτερικό της μήτρας είναι υπεύθυνες για την στείρωση. Μπορεί δε να είναι λίγες ή πολλές, λεπτές ή με μεγάλο πάχος, φέρουσες σε κάποιες περιπτώσεις αγγεία, ενώ μπορούμε να τις συναντήσουμε σε οποιοδήποτε τμήμα της ενδομητρίου κοιλότητας ή του ενδοτραχήλου. Είναι λογικό ότι όσο μεγαλύτερο είναι το πάχος τους και η επιφάνεια της μήτρας που καλύπτουν, τόσο δυσκολότερη γίνεται η επέμβαση αποκατάστασης της κοιλότητας αλλά και ταυτόχρονα μειώνονται οι πιθανότητες για επιτυχή εμφύτευση του γονιμοποιημένου ωαρίου στην κοιλότητα.

Στη μελέτη αυτή παρουσιάζουμε την αντιμετώπιση ενός σύνθετου περιστατικού με μήτρα Asserman όσο αφορά όχι μόνο την χειρουργική αποκατάσταση της μήτρας αλλά και την μετέπειτα θεραπεία όπου σαν αποτέλεσμα είχε την επιτυχή κυοφορία και γέννηση ενός υγιέστατου νεογνού.

 

Περιστατικό                   

 

Πρόκειται για γυναίκα 42 ετών, μητέρα δύο παιδιών από τον πρώτο της γάμο η οποία ήθελε να τεκνοποιήσει ξανά με τον νέο της σύζυγο. Στην προσπάθεια της αυτή και σε ηλικία 40 ετών υπεβλήθη σε θεραπευτική απόξεση της μήτρας, λόγω ατελούς έκτρωσης, με αποτέλεσμα να δημιουργηθεί μήτρα του Asserman. Δυστυχώς η ασθενής δεν είχε ενημερωθεί για αυτήν την πιθανότητα και βλέποντας ότι δεν είχε περίοδο και μετά την πάροδο 10 μηνών, απευθύνεται σε άλλο συνάδελφο ο οποίος της εζήτησε να υποβληθεί σε υστεροσαλπιγγογραφία. (Εικόνα 1).

1 2

Εικόνα 1: Πρώτη υστεροσαλπιγγογραφία (Δεκέμβριος 2007)

Αποδείχθηκε ότι η κοιλότητα της μήτρας ήταν γεμάτη συμφύσεις αφήνοντας μόνο ένα μικρό κενό στο αριστερό πλάγιο τοίχωμα της, απεικονίζοντας ταυτόχρονα την αριστερή σάλπιγγα της μήτρας

Στη συνέχεια αυτού του ευρήματος, η ασθενής υποβλήθηκε σε υστεροσκοπική αποκατάσταση της μήτρας, με ρεζεκτοσκόπιο, όπου μετά την επιτυχή διάνοιξη της κοιλότητας, τοποθετήθηκε καθετήρας Folley για 10 ημέρες ο οποίος όμως της δημιουργούσε περιοδικούς έντονους πόνους μειώνοντας αισθητά την ποιότητα ζωής της. Επίσης της χορηγήθηκαν 21 tabs cyclacur κάθε μήνα για συνολικά 6 μήνες (λευκά χάπια που περιέχουν μόνο οιστρογόνα 2 mg και καφέ χάπια που περιέχουν οιστρογόνο 1 mg και προγεσταγόνο 1mg). Μετά την πάροδο των 21 ημερών η ασθενής σταματούσε την λήψη των και είχε περίοδο η οποία όμως όπως αναφέρει χαρακτηριστικά, ελαττωνόταν με την πάροδο του χρόνου. Έτσι λοιπόν ενώ είχε αρκετό αίμα τον πρώτο μήνα μετά την θεραπεία, τον έκτο μήνα είχε μόνο μερικές σταγόνες αίμα.

 

Μετά το τέλος του 8ου μήνα ήρθε σε εμάς όπου της εζητήσαμε να επαναλάβει την υστεροσαλπιγγογραφία η οποία έδειξε πολύ παραπλήσια εικόνα με αυτήν των προ 8 μηνών πριν την χειρουργική και την φαρμακευτική θεραπεία. (Εικόνα 2). Η ασθενής υποβλήθηκε σε πλήρη εργαστηριακό έλεγχο. Πέραν των ορμονολογικών και γενικών αιματολογικών εξετάσεων, έμφαση εδόθη στον πηκτολογικό έλεγχο καθώς επίσης και στον έλεγχο για θρομβοφιλία.

3 4

Εικόνα 2: Δεύτερη υστεροσαλπιγγογραφία (Μάιος 2009)

 

 

Επαναλάβαμε την ίδια επέμβαση, δηλαδή επεμβατική υστεροσκόπηση, όπου αντί του ρεζεκτοσκοπίου χρησιμοποιήσαμε το υστεροσκόπιο BETTOCCHI και με το ειδικό ψαλίδι του υστεροσκοπίου έγινε η λύση των συμφύσεων οι οποίες είχαν μεγάλο πάχος, επεκτείνονταν σε εκτεταμένη επιφάνεια στην ενδομήτριο κοιλότητα αφήνοντας λίγες νησίδες φυσιολογικού ενδομητρίου. (Εικόνα 3). Στο τέλος της επέμβασης, εισάγαμε στην ενδομήτρια κοιλότητα το σπιράλ Cu375.

5

Εικόνα 3

6

 

Εικόνα 4

 

Μετά την επέμβαση και με βάση 1) την εξαιρετική φυσική κατάσταση της ασθενούς, 2) το ελεύθερο οικογενειακό ιστορικό και 3) τις φυσιολογικές τιμές όλου του εργαστηριακού ελέγχου, της χορηγήσαμε οιστρογόνα 12 mg καθημερινά διαιρεμένα σε τρεις ισόποσες δόσεις, για 1 μήνα χωρίς να γίνει χρήση προγεσταγόνου. Η αγωγή θα σταματούσε εάν η ασθενής παραπονείτο για κάποιο σύμπτωμα, ο πηκτολογικός έλεγχος γινόταν παθολογικός, ή εάν το πάχος του ενδομητρίου έφθανε τα 8 χιλιοστά. Εάν όλα ήταν φυσιολογικά αλλά το ενδομήτριο είχε πάχος

λιγότερο των 8 χιλιοστών η φαρμακευτική θεραπεία θα συνεχιζόταν για άλλο ένα μήνα. Η ασθενής ενημερώθηκε για τους πιθανούς κινδύνους της συνεχούς χρήσης των οιστρογόνων και για τα πιθανά συμπτώματα. Συμφώνησε στην συνεχή παρακολούθηση της από τον γυναικολόγο και από τον αιματολόγο εναλλάξ, δύο φορές την εβδομάδα αφού προηγουμένως είχε επαναλάβει τον πηκτολογικό έλεγχο. Το ίδιο χρονικό διάστημα, χορηγήθηκε στην ασθενή ασπιρίνη 100 mg την ημέρα εφάπαξ για να μειωθεί ο κίνδυνος θρομβοεμβολικής νόσου. Η ασθενής συνέχισε την παραπάνω θεραπεία με τα οιστρογόνα για δύο μήνες.

Όταν το πάχος του ενδομητρίου έφθασε τα 8mm επαναλάβαμε την υστεροσκόπηση. Σε όλη την ενδομήτρια κοιλότητα υπήρχε μια μόνο μικρή σύμφυση γύρω από τον δεξιό βραχίονα του σπιράλ που αφαιρέθηκε με ψαλίδι και στην συνέχεια αφαιρέθηκε το σπιράλ. (Εικόνα 4)

Η ασθενής υπεβλήθη στη συνέχεια σε θεραπεία εξωσωματικής γονιμοποίησης με ωάρια δότριας. Μεταφέρθηκαν 3 ωάρια με αποτέλεσμα μονήρη κύηση η οποία κατέληξε στην γέννηση υγιούς νεογνού.

 

Συμπεράσματα

 

Πολλοί συγγραφείς, θεωρούν ότι το ρεζεκτοσκόπιο είναι το καλύτερο για την θεραπεία των παθήσεων του ενδομητρίου μεταξύ των οποίων είναι και η λύση των συμφύσεων. Παρά την μεγάλη εμπειρία που έχουμε στη χρήση του ρεζεκτοσκοπίου, ο λόγος που δεν το χρησιμοποιήσαμε είναι γιατί υπήρχε ο φόβος καταστροφής των μικροεστιών με φυσιολογικό ενδομήτριο οι οποίες είναι απαραίτητες για την δημιουργία ενδομητρίου. Επιπλέον, εμείς χρησιμοποιούμε το σπιράλ διότι μπορούμε να το αφήσουμε στην μήτρα για μεγάλο χρονικό διάστημα βελτιώνοντας δραματικά την ποιότητα ζωής της ασθενούς άρα και την αποδοχή της χρήσης του, σε αντίθεση με την χρήση του καθετήρα Folley.

Τέλος έγινε, όπως αναφέραμε, χρήση μεγάλης δόσης οιστρογόνων για δύο μήνες προκειμένου να δημιουργηθεί ενδομήτριο. Μικρή δόση οιστρογόνων για μικρό χρονικό διάστημα, και ειδικά με την ταυτόχρονη χρήση προγεσταγόνου δεν έχει καλά αποτελέσματα στο ενδομήτριο. Κάποιοι μπορούν να διαφωνήσουν με την χρήση μεγάλης δόσης οιστρογόνων λόγω επιπλοκών και ειδικά του φόβου της φλεβικής θρόμβωσης με ότι συνεπάγεται αυτό.

Το πρωτόκολλο λοιπόν που ακολουθήσαμε μείωσε δραματικά την πιθανότητα για επιπλοκές ενώ έδωσε την δυνατότητα επιτυχούς ανάπτυξης του ενδομητρίου με αποτέλεσμα επιτυχή κύηση. Θα μπορούσε ίσως να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με παρόμοιο προφίλ υγείας με αυτό της ασθενούς μας ή να προσαρμοστεί ανάλογα, με την προϋπόθεση ότι υπάρχει συνεχής έλεγχος της ασθενούς.

Tags: